活動の幅を広げるために

  4. 臨床美術士ステーション　応募申請フォーム

臨床美術士ステーション　応募申請フォーム

下記、応募申請フォームより必要事項をご明記の上、ご応募ください。
事務局より後日改めてご連絡させていただきます。

※は必須入力項目ですので必ずご記入をお願いいたします。

※お名前 氏名
ふりがな
※住まい 都道府県を選択ください。　
市町村名（例：　千代田区、藤沢市　他）
※E-mail
年齢
※顔写真

※掲載可能な顔写真（JPEG※最大サイズ5MB）をアップロードください。
（白い壁を背にするなど背景があまりないもの）
※資格 4級3級2級1級
最終資格取得指定校
職業/資格 ※複数選択可
その他の資格（「34.その他」を選択した方）
主な臨床美術
活動状況
※最低1つ
最大5つ迄		 会場名／対象／頻度／人数　をご記入ください。
会場名／対象／頻度／人数　をご記入ください。
会場名／対象／頻度／人数　をご記入ください。
会場名／対象／頻度／人数　をご記入ください。
会場名／対象／頻度／人数　をご記入ください。
※質問に各100字以上～150文字ぐらいで記述をお願い致します。 （1）臨床美術士になった理由
（2）現在の仕事について
（3）今後の夢
※セキュリティ認証