活動の幅を広げるために

臨床美術士ステーション 応募申請フォーム

下記、応募申請フォームより必要事項をご明記の上、ご応募ください。
事務局より後日改めてご連絡させていただきます。

は必須入力項目ですので必ずご記入をお願いいたします。

お名前 氏名
ふりがな
住まい 都道府県を選択ください。 
市町村名(例: 千代田区、藤沢市 他)
E-mail
年齢
顔写真

※掲載可能な顔写真(JPEG※最大サイズ5MB)をアップロードください。
(白い壁を背にするなど背景があまりないもの)

資格 5級4級3級2級1級
最終資格取得指定校
職業/資格 ※複数選択可

その他の資格(「34.その他」を選択した方)
主な臨床美術
活動状況
※最低1つ
最大5つ迄
例:会場名/対象/頻度/人数 までをご記入ください。
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例:会場名/対象/頻度/人数 までをご記入ください。
例:会場名/対象/頻度/人数 までをご記入ください。
質問に各100字以上~150文字ぐらいで記述をお願い致します。 (1)臨床美術士になった理由
(2)現在の仕事について
(3)今後の夢
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